Cefalea en el servicio de urgencias: nuevos conceptos en el diagnóstico, la epidemiología y el tratamiento / Cephalea in the emergency department: new concepts in diagnosis, epidemiology and treatment

La cefalea es un síntoma frecuente que representa hasta el nueve por ciento de las consultas a los servicios de urgencias; las cefaleas primarias son la principal causa de consulta (25-55 por ciento); migraña (36-45 por ciento), cefalea tipo tensional (7-35 por ciento). El diagnóstico y el manejo de las cefaleas se basan en un interrogatorio adecuado. La clasificación actual de la IHS agrupa a las cefaleas en primarias y secundarias. Los exámenes paraclínicos no son necesarios de manera rutinaria en los individuos sin anormalidades neurológicas y sin cambios en el perfil del dolor, su necesidad se basa en un diagnóstico definitivo. Los exámenes diagnósticos con neuroimágenes tienen un bajo rendimiento en las cefaleas primarias (menos del dos por ciento). La presencia de los signos denominados banderas rojas sugiere que existe una enfermedad subyacente (RR 3-11; 38-42 por ciento). A pesar del amplio número de posibilidades de tratamiento, debido a que hasta el 59 por ciento de los pacientes recibe diagnósticos inadecuados, las tasas de efectividad farmacológica son bajas (mejoría completa a las dos horas 28 por ciento, 36 por ciento a las 12 horas y 37 por ciento a las 24 horas) y se requieren tratamientos farmacológicos más efectivos. Esta es una revisión de las cefaleas en los servicios de urgencias, que tiene en cuenta aspectos como la clasificación, la epidemiología, la utilidad y el rendimiento diagnóstico de los métodos paraclínicos, y el tratamiento agudo de las cefaleas, en especial de la migraña.

Headache is a frequent symptom representing up to 9 percent of the consultations at emergency deparments; primary headaches are the leading cause of consultation (25-55 percent); migraine (36-45 percent), tension-type headache (7-35 percent). The diagnosis and management of headaches are based on a proper interrogatory. The current classification from the IHS groups headaches into primary and secondary. Paraclinical examinations are not routinely required in individuals without neurological abnormalities and without changes in the profile of pain. Their need is based in a definitive diagnosis. Diagnostic tests by neuroimaging have a poor performance in primary headaches (less than two percent). The presence of the signs called red flags suggest the existence of an underlying disorder (RR 3-11; 38-42 percent). Despite the large number of treatment possibilities, 59 percent of patients receive inadequate diagnosis, and the rates of pharmacological effectiveness are low (complete improvement within two hours 28 percent, 36 percent within 12 hours, and 37 percent within 24 hours) requiring more efficient treatments. This is a review of headaches in the emergency services, which takes into account aspects such as the classification, the epidemiology, the utility and diagnostic performance of the paraclinical methods, and the acute treatment of headaches, especially migraine.

Triptanes / Triptans

La migraña es un trastorno frecuente que genera altos costos directos e indirectos a los sistemas de salud. En su fisiopatología intervienen factores genéticos, ambientales, neurofisiológicos y bioquímicos. Los triptanes son agonistas de la 5HT-1 y constituyen la terapia abortiva más importante de la migraña, sus principales mecanismos de acción son: vasoconstricción, inhibición neuronal periférica, e inhibición de la transmisión de impulsos a través de las neuronas de segundo orden del complejo trigeminocervical. En esta revisión se analizan las características farmacológicas y se hace una comparación de la eficacia clínica de los diferentes triptanes, su seguridad, sus efectos adversos, los costos del tratamiento y el impacto que tienen en la productividad laboral.

Migraine is a common disorder that generates direct and indirect costs to health systems. In the pathiphysiology of migraine there are involved genetic, environmental, neurophysiological, and biochemical factors. Triptans are 5HT-1 receptor agonists and they constitute the most important abortive therapy for migraine, their main mechanisms of action are: vasoconstriction, peripheral neuronal inhibition, and inhibition of the transmission of impulses through the second order neurons in the trigeminocervical complex. This review provides a comparison between the clinical effectiveness of the different triptans and discusses their pharmacological characteristics, adverse effects, security, the costs of the treatment and their impact on the labor productivity.

Cefalea tipo tensional: diagnóstico, fisiopatología y tratamiento / Tension-type cephalea: diagnosis, pathophysiology and treatment

La cefalea de tipo tensional (CTT) es una patología frecuente, con características clínicas y esquemas terapéuticos poco específicos. La CTT es una cefalea primaria con una relación hombres:mujeres de 4:5, y una mayor prevalencia entre los 30 y 39 años. Afecta al 78 por ciento de la población y su tratamiento genera altos costos. El diagnóstico se basa en la presencia de dolor en ausencia de otros hallazgos que se observan en otras cefaleas primarias. La cefalea generalmente es bilateral, opresiva o de tipo pesadez y nunca se relaciona con síntomas migrañosos. La CTT se debe diferenciar de otras cefaleas como migraña, cefalea crónica diaria de novo, cefalea cervicogénica y cefalea secundaria a sobreuso de analgésicos. La fisiopatología de la CTT es multifactorial, involucra mecanismos periféricos y centrales (sensibilización). Los hallazgos clínicos más importantes en la CTT son el aumento de la sensibilidad miofascial pericraneal y el aumento de la contracción muscular a la palpación. También participan factores emocionales por modificación del sistema límbico, incremento del tono vascular por hiperactividad del sistema simpático, cambios en la presión intracraneana del líquido cefalorraquídeo o del sistema venoso intracraneano, y fallas en la inhibición supraespinal por disfunción del sistema serotoninérgico. El tratamiento de la CTT se basa en la instauración de terapias farmacológicas abortivas y profilácticas, y en las terapias no farmacológicas.

Tension-type headache (TTH) is a common disorder, with inespecific clinical characteristics and terapheutic schemes. TTH is a primary headache with a 4:5 male: female proportion, and is most prevalent between 30 and 39 years. It affects 78 per cent of the population and its treatment represents high costs. The diagnosis is based on the presence of pain without other findings observed in other primary headaches. The pain is usually bilateral, opressive or as a sensation of heaviness and it is not related to migraine symptoms. TTH should be distinguished from other headaches such as migraine, new daily chronic headache, cervicogenic headache, and headache secondary to analgesics overuse. The pathophysiology of TTH is multifactorial, involving central and peripheral mechanisms (sensibilization). The most important clinical findings in TTH are an increase of pericraneal myofascial sensitivity and an increase of muscular contraction on palpation. There are also involved emotional factors due to modifications of the lymbic system, increase in vascular tone caused by the hyperactivity of the sympathetic system, changes in intracraneal pressure of cerebrospinal fluid or intracraneal venous system, and failures in supraspinal inhibition due to serotoninergic system dysfuction. The treatment of TTH is based on pharmacological abortive and prophylactic measures, and non-pharmacologycal therapies.